W ostatnich latach, po wprowadzeniu przesiewowych badań prenatalnych zdecydowanie wzrasta niemal o 50% liczba rozpoznanych wad wrodzonych i chorób płodu w grupie badanych kobiet ciężarnych z 1.0% do 1,5% / K. Nicolaides, Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2003, 21 /.
W związku z powyższym od 2006 r. Departament Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia zrealizował w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi III edycję „Programu kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej w profilaktyce następstw i powikłań wad rozwojowych i chorób płodu – jako element poprawy stanu zdrowia płodów i noworodków”. Realizowany w naszym kraju Program kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej, oczekiwany był od dawna i jest odpowiedzią na istniejący stan rzeczy. Każda próba terapii powinna znacznie poprawiać rokowanie dla płodu oraz nie narażać ciężarnej na pogorszenie jej stanu zdrowia. Oznacza to, że za każdym razem istnieje konieczność wyważenia korzyści medycznych, terapeutyczny i psychologicznych z potencjalnymi zagrożeniami, które niesie ze sobą terapia.
Terapia płodu wymaga w każdym przypadku dokładnego wyjaśnienia rodzicom związanych z nią problemów. Dokładne wyjaśnienie możliwości pozwala rodzicom na wspólny z lekarzem wybór najkorzystniejszej metody postępowania. Bardzo istotnym wg International Fetal Medicin and Surgery Society / IFMSS / jest podkreślenie, że znany jest naturalny przebieg choroby, można przewidywać jej przebieg i niedostępna jest skuteczna terapia pourodzeniowa lub terapia pourodzeniowa była by zbyt późna. / Hecher, K., Zikulnig,L.,Hackeloer, B.J.:Perspektiven der operativen Endoskopie In der Fetalmedizin. Gynakologe 32( 1999 ) 855 – 865/.
Ośrodek prowadzący terapię wewnątrzmaciczną powinien zapewnić rodzicom wszechstronną pomoc medyczną i psychologiczną, zależną od podejmowanych przez nich decyzji, wynikających zarówno z wyników kompleksowej diagnostyki jak i sposobu prowadzonego leczenia wewnątrzmacicznego. Rozważania etyczne na temat terapii płodu zostały opublikowane przez Amerykańską Akademię Pediatrii już dość dawno, bo w 1999 roku / Committee on bioethics, American academy of pediatrics: Fetal therapy – ethical considerations. Pediatrics (1999 )1061 – 1063 /.
Wprowadzenie nowych metod terapii wewnątrzmacicznej u płodu z wykorzystaniem najnowocześniejszej aparatury endoskopowej pozwala na stworzenie nowego rozdziału w realizowaniu terapii wewnątrzmacicznej w przypadkach wad rozwojowych i chorób płodu oraz na prowadzenie zabiegów terapeutycznych w takich patologiach jjak: małowodzie, wielowodzie, uropatie zaporowe, konflikt serologiczny, zespół podkradania w ciąży bliźniaczej – TTTS, wytrzewienie wrodzone, wodogłowie, uogólniony obrzęk płodu, zwyrodnienie torbielowate płuc płodu – CALM, przepuklina przeponowa, potworniak okolicy krzyżowo – guzicznej czy przepukliny rdzeniowe kręgosłupa .
Zastosowanie diagnostyki i terapii płodu pozwala ograniczyć liczbę powikłań i następstw wad rozwojowych, wpływa na poprawę wewnątrzmacicznego stanu płodu, wydłużenie czasu trwania ciąży oraz na rodzenie się noworodków w lepszym stanie ogólnym. W Instytucie CZMP w Łodzi osiągnęliśmy wysokie wskaźniki przeżycia noworodków na poziomie 60 – 85 %, co mobilizuje do poszerzania i wprowadzania nowych technik i rodzajów zabiegów w pozostałych patologiach płodowych. Należy podkreślić, ze nie podjęcie terapii wewnątrzmacicznej w większości patologii powoduje śmiertelność okołoporodową na poziomie 80 – 100% a w niektórych najgroźniejszych – nawet do 100%.
Szanse na wychowanie własnego dziecka – to najlepsza rekomendacja Programu, gwarantująca zaspokojenie potrzeb społecznych kobiet ciężarnych w Polsce. Zastosowanie diagnostyki i terapii płodu ograniczy liczbę powikłań i następstw wad rozwojowych i chorób płodu oraz jest doskonałą odpowiedzią na rosnące zapotrzebowanie na zabiegi wewnątrzmaciczne płodu.
Głównym założeniem w realizacji Programu kompleksowej diagnostyki i terapii płodu winno być wykorzystanie wszystkich możliwości, tak aby najbardziej istotnym kryterium prawidłowości prowadzonej strategii diagnostyczno – leczniczej i wskaźnikiem jakości terapii było zabranie do domu zdrowego dziecka – home taken baby – / HBT /.
Rodzaje patologii, zabiegów i technik stosowanych obecnie w terapii wewnątrzmacicznej:
Małowodzie:
- Amnioinfuzja diagnostyczna
- Amnioinfuzja terapeutyczna
- Amnioinfuzja ciągła w przypadkach PROM
Wielowodzie:
- Amnioredukcja
Uropatie zaporowe:
- Amniopunkcja diagnostyczna i nakłucie diagnostyczne pęcherza moczowego
- Implantacja shuntu pęcherzowo – owodniowego
- Implantacja shuntu miedniczkowo – owodniowego
- Implantacja shuntu moczowodowo – owodniowego
- Amnioinfuzja diagnostyczna
- Amnioinfuzja terapeutyczna
- Fetoskopia diagnostyczna ( implantacja shuntu pod kontrolą fetoskopii)
- Fetoskopowo – laserowe zabiegi usunięcia zastawki cewki tylnej
Hydrothorax/Hylothorax izolowany:
- Implantacja shuntu płucno – owodniowego / shunt thoracoamnialis/
- Jednorazowa punkcja płynu z jamy opłucnej
- Seryjne odbarczenia płynu z jamy opłucnej
- Seryjne amnioredukcje
- Amniopunkcja diagnostyczna
Konflikt serologiczny:
- Kordocenteza diagnostyczna ( określenie morfologii)
- Kordocenteza terapeutyczna ( transfuzja uzupełniająca krwi )
- Amniopunkcja diagnostyczna
- Amnioredukcja
Nieimmunologiczny obrzęk płodu /NIHF/:
- Implantacja shuntu opłucno – owodniowego
- Implantacja shuntu otrzewnowo – owodniowego
- Jednorazowa punkcja płynu z jamy opłucnej i wodobrzusza
- Seryjne odbarczenia płynu z jamy opłucnej i wodobrzusza
- Seryjne amnioredukcje
- Kordocenteza diagnostyczna ( określenie morfologii, poziomu albumin, PTORCH)
- Kordocenteza terapeutyczna ( transfuzja krwi, podanie albumin, podanie leków )
- Amniopunkcja diagnostyczna (PTORCH)
Konflikt serologiczny:
- Kordocenteza diagnostyczna ( określenie morfologii)
- Kordocenteza terapeutyczna ( transfuzja uzupełniająca krwi )
- Amniopunkcja diagnostyczna
- Amnioredukcja
Sekwestracja płuca:
- shunt opłucnowo – owodniowy
- przezskórna laserowa ablacja guza
- otwarta chirurgia płodu
- amnioredukcja
Zwyrodnienie gruczolakowato-torbielowate płuc płodu:
- jednorazowe nakłucie zmian torbielowatych
- seryjne nakłucie zmian torbielowatych
- shunt opłucnowo – owodniowy
- przezskórna laserowa ablacja guza
- otwarta chirurgia płodu
- amnioredukcja
Przepuklina przeponowa /Congenital Diaphragmatic Hernia – CDH /:
- Fetoskopowa okluzja tchawicy balonem /Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion / – FETO
- Seryjne amnioredukcje
Przepuklina oponowo – rdzeniowa / myelomeningocele /:
- otwarta chirurgia płodu
- przezskórne fetoskopowe pokryciu łatą przepukliny oponowo – rdzeniowej
- przezskórne fetoskopowe pokrycie łatą wolnych pętli jelit
Potworniak okolicy krzyżowo – guzicznej / sacrococcygeal teratoma, SCT / :
- Fetoskopowo – laserowa ablacja guza
- Przezskórna laserowa ablacja guza
- Otwarta chirurgia płodu
- Seryjne amnioredukcje
Patologie kardiologiczne płodów:
- valvuloplastyka zastawki aortalnej
- valvuloplastyka zastawki mitralnej
- atrioseptosomia balonowa
Wodogłowie:
- jednorazowe nakłucie poszerzonych komór bocznych mózgu
- zastawki komorowo – owodniowej
- implantacja shuntu komorowo – owodniowego
Zespół przetoczenia między płodami (TTTS) :
- Seryjne amnioredukcje – odbarczenie jamy owodni biorcy
- Fetoskopowa laserowa koagulacja anastomoz łożyska
– selektywna
– nieselektywna
Zespół odwróconego przepływu tętniczego między bliźniętami (TRAP) :
- fetoskopowo – laserowa koagulacja pępowiny płodu acardiacus
- elektrokoagulacja pępowiny płodu acardiacus
- podwiązanie pępowiny płodu acardiacus pod kontrolą fetoskopii
Zespół anemia-policytemia w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej (TAPS):
- kordocenteza diagnostyczna
- kordocenteza terapeutyczna
- Fetoskopowa laserowa koagulacja anastomoz łożyska
– selektywna
– nieselektywna
Selektywne wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu w ciąży jednokosmówkowej (sIUGR):
- elektrokoagulacja pępowiny hypotroficznego płodu
- podwiązanie pępowiny hypotroficznego płodu pod kontrolą fetoskopii
- Fetoskopowa laserowa koagulacja anastomoz łożyska
– selektywna
– nieselektywna
Wytrzewienie:
Torbiele płodu (jajnika, krezki, nerki)
- jednorazowa punkcja płynu z torbieli płodu
- założenie shuntu do torbieli