Zabiegi wykonywane w ramach terapii wewnątrzmacicznej
Wprowadzenie nowych metod terapii wewnątrzmacicznej u płodu z wykorzystaniem najnowocześniejszej aparatury endoskopowej pozwala na stworzenie nowego rozdziału w realizowaniu terapii wewnątrzmacicznej w przypadkach wad rozwojowych i chorób płodu
oraz na prowadzenie zabiegów terapeutycznych w takich patologiach j
ak: małowodzie, wielowodzie, uropatie zaporowe, konflikt serologiczny, zespół podkradania w ciąży bliźniaczej – TTTS, wytrzewienie wrodzone, wodogłowie, uogólniony obrzęk płodu, zwyrodnienie torbielowate płuc płodu – CALM, przepuklina przeponowa, potworniak okolicy krzyżowo – guzicznej czy przepukliny rdzeniowe kręgosłupa .
1) Laserowa koagulacja naczyń w obrębie łożyska w zespole TTTS (zastosowanie fetoskopii i laseroterapii w likwidowaniu anastomoz naczyniowych pomiędzy dawcą, a biorcą w zrębie łożyskowym) –
około 2% ciąż to ciąże bliźniacze, a 1/3 z nich to ciąże jednokosmówkowe – w których 20% rozwinie powikłania związane z obecnością jednego łożyska i dwóch płodów – zespół przetoczenia między bliźniętami lub selektywne zahamowanie wzrastania jednego z płodów. Laserowa koagulacja naczyń łączących krążenia płodów w ciążach jednokosmówkowych pozwala na zmniejszenie ryzyka powikłań wewnątrzmacicznego obumarcia płodów, porodu przedwczesnego oraz zaburzeń neurologicznych. Do wykonania zabiegów niezbędne jest jednak wykorzystanie nowoczesnego sprzętu, w tym zintegrowanych fetoskopów oraz nowoczesnej aparatury umożliwiającej przekazywanie obrazu wysokiej rozdzielczości z wodnego środowiska wewnątrzmacicznego.
Szczególnie wysokim ryzykiem powikłań są obarczone bliźnięta jednokosmówkowe, w tym jednokosmówkowe dwuowodniowe (MCDA – monochornionic diamniotic twins). Uznaje się, że śmiertelność w przypadku MCDA jest 2,5 razy wyższa w porównaniu do ciąż dwukosmówkowych. Jednocześnie stwierdza się około siedmiokrotnie wyższe ryzyko powikłań neurologicznych u przedwcześnie urodzonych bliźniąt jednokosmówkowych w porównaniu do przedwcześnie urodzonych bliźniąt dwukosmówkowych. Wobec tego można by stwierdzić, że jednokosmówkowość determinuje wyższe ryzyko powikłań. Związane to jest przede wszystkim z faktem istnienia dwóch rosnących i rozwijających się płodów, jednego łożyska oraz połączeń naczyniowych istniejących pomiędzy układem krążenia każdego z płodów.
2) Zastosowanie fetoskopowej okluzji tchawicy z użyciem balonu oraz fetoskopowe usunięcie balonu z tchawicy –
wrodzona przepuklina przeponowa jest jedną z najpoważniejszych wrodzonych wad strukturalnych płodu i wiąże się z bardzo wysoką śmiertelnością noworodków. Zabieg fetoskopowej okluzji tchawicy płodu (operacja polegająca na fetoskopowej okluzji tchawicy płodu (FETO) z powodu wrodzonej przepukliny przeponowej u płodu jest proponowany wyłącznie pacjentkom o najcięższym rokowaniu i według dostępnej literatury pozwala na niemal dwukrotne zwiększenie przeżywalności noworodków w tej grupie. Zabieg polega na umieszczeniu w tchawicy płodu balonu, który wypełnia się około 1 ml soli fizjologicznej, co powoduje szczelną okluzję dróg oddechowych płodu. Prowadzi to do zwiększenia ciśnienia płynu znajdującego się poniżej balonu, co ma stymulować tkankę płucną do proliferacji oraz zwiększenia jej objętości. Daje to większą szansę na przeżycie dla płodów z wrodzoną przepukliną przeponową. Częstość występowania wrodzonej przepukliny przeponowej (CDH – Congenital Diaphragmatic Hernia) oceniana jest na 1-4:10.000 urodzeń.
W krajach wysokorozwiniętych ponad 60% przypadków zostaje wykrytych na etapie drugiego trymestru ciąży w ramach rutynowych badań ultrasonograficznych. Rozpoznanie tej wady powinno prowadzić do skierowania ciężarnej do ośrodka o najwyższym stopniu referencyjności celem potwierdzenia diagnozy, określenia stopnia ciężkości wady i wykluczenia wad towarzyszących. Wartość ewentualnej terapii płodu polegającej na fetoskopowej okluzji tchawicy płodu jest obecnie oceniana w ramach randomizowanego badania TOTAL trial.
3) Usunięcie torbieli płuc płodu z zastosowaniem shuntu odbarczającego i laserowa koagulacja naczyń sekwestru płuca –
nieprawidłowości echostruktury płuc płodu określane łącznie jako wrodzone zwyrodnienie dróg oddechowych (CPAM – congenital pulmonary airways malformation), są rzadkimi patologiami: ich częstość jest opisywana jako 1:35 000 ciąż. Należą one do wad trudnych diagnostycznie o nieprzewidywalnym przebiegu i rokowaniu. Jednocześnie należą do wad, których wykrycie jest istotne zarówno z punktu widzenia postępowania prenatalnego – ewentualna kwalifikacja do terapii wewnątrzmacicznej, jak również postępowania postnatalnego – odpowiednie przygotowanie zespołu neonatologicznego i chirurgów dziecięcych. Odpowiednia diagnostyka pozwala na rozróżnienie zmian litych oraz cystycznych jak również ocenę typu unaczynienia zmiany. Terapia wewnątrzmaciczna mająca charakter objawowy (shunt płucno – owodniowy w przypadku zmian cystycznych) lub przyczynowy (laserowa koagulacja naczynia odżywiającego sekwestr
w przypadku zmian litych) jest możliwa w wybranych przypadkach w sytuacji rozwoju obrzęku nieimmunologicznego lub obecności płynu w jamie opłucnej.
4) Nakłucie diagnostyczne, ocena prognostyczna i zastosowanie shuntu pęcherzowo – owodniowego oraz zastosowanie techniki fetoskopowo – laserowej do usunięcia zastawki cewki tylnej–
nieprawidłowości dolnego odcinka układu moczowego płodu (LUTO – Lower Urinary Tract Obstruction) są złożonymi patologiami układu moczowo-płciowego związanymi z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością, które wymagają podjęcia działań diagnostyczno-terapeutycznych celem poprawy rokowania. Szacuje się, że ta patologia jest rozpoznawana z częstością 2.2-3.3:10.000 ciąż. 62% przypadków jest spowodowane zastawką cewki tylnej (PUV), 28% atrezją cewki moczowej (UA), 10% stenozą cewki moczowej (US). Jakkolwiek, szereg zróżnicowanych anatomicznie nieprawidłowości może być przyczyną LUTO, punktem końcowym jest wstępująca blokada przepływu moczu skutkująca dysfunkcją pęcherza moczowego płodu
i uszkodzeniem nerek. Dodatkowo, upośledzona produkcja moczu prowadzi do rozwoju małowodzia lub bezwodzia co istotnie podwyższa ryzyko wcześniactwa i hipoplazji płuc.
5) Zastosowanie zastawek komorowo – owodniowych –
Wrodzone wodogłowie płodu obserwowane u około 1:1000 noworodków może być wynikiem nieprawidłowości chromosomowych, krwawieniem wewnątrzmózgowym, wrodzoną infekcją jak również etiologia tej wady może być nieznana. Wada ta jest związana z wysokim odsetkiem umieralności okołoporodowej i upośledzeniem rozwoju neurologicznego. Wśród możliwości postępowania prenatalnego mającego na poprawę rokowania jest implantacja shuntu komorowo-owodniowego.
6) Odbarczanie nieprawidłowych zbiorników płynu – hydrothorax, ascites, polihydramnion i implantacja shuntu płucno – owodniowego i otrzewnowo – owodniowego oraz transfuzje uzupełniające z podaniem albumin – nieimmunologiczny uogólniony obrzęk płodu (NIHF) – jest stosunkowo rzadko występującą patologią, będącą wynikiem wielu wzajemnie wpływających na siebie czynników. Skutkuje ciężkim stanem płodu, w 90% prowadzącym do wewnątrzmacicznego zgonu w przypadku niepodjęcia prób leczenia wewnątrzmacicznego. NIHF występuje z częstością 1:2500-3500 noworodków i 1:1600-7000 płodów (Im S.S i wsp. 1984, Potter i wsp. 1943, Rodeck i wsp. 2002), jednak dokładna częstość występowania obrzęku jest trudna do określenia, ponieważ wiele przypadków nie jest wykrywana przed wewnątrzmaciczną śmiercią płodu, a w przebiegu niektórych ciąż obrzęk może ustąpić samoistnie w okresie życia płodowego. Terapia wewnątrzmaciczna pod postacią implantacji shuntów odbarczających w połączeniu z odbarczeniem jam ciała jest najskuteczniejszą formą leczenia wysięków do jam opłucnowych i daje przeżywalność na poziomie 75%. Izolowany wysięk do jam ciała łączy się ze znacznie lepszym rokowaniem dla płodów niż pełnoobjawowy nieimmunologiczny uogólniony obrzęk płodu. Przeżywalność w pierwszej grupie wynosi 91%, zaś w drugiej 45%. Terapia wewnątrzmaciczna płodów z nieimmunologicznym obrzękiem zwiększa przeżywalność płodów o ok. 35%.
7) Zastosowanie fetoskopii, laseroterapii bądź elektrod bipolarnych w likwidowaniu połączeń pępowinowych między zdrowym płodem a acardiaciem (w zespole TRAP)- nieprawidłowość rozwojowa bliźniąt jednokosmówkowych, u których obserwuje się różnego stopnia zaburzenia rozwoju u jednego z płodów wraz z obecnością wstecznego przepływu krwi w jego tętnicy pępowinowej w kierunku łożyska.
8) Zabiegi z zastosowaniem fetoskopii i lasera w przypadkach potworniaka u płodu-
potworniak okolicy krzyżowo-guzicznej (sacrococcygeal teratoma, SCT) jest najczęstszym wrodzonym guzem litym w okresie płodowym i noworodkowym. Zdarza się w 1 przypadku na 35 000 – 40 000 żywych urodzeń. Potworniak okolicy krzyżowo-guzicznej (sacrococcygeal teratoma, SCT) jest najczęstszym wrodzonym guzem litym w okresie płodowym i noworodkowym. Zdarza się w 1 przypadku na 35 000 – 40 000 żywych urodzeń. Zabiegi wewnątrzmaciczne w SCT polegają na ograniczeniu dodatkowego patologicznego łożyska naczyniowego poprzez zamykanie naczyń odżywczych guza za pomocą lasera i termokoagulacji z wykorzystaniem fetoskopii.
9) Amnioinfuzja, amnioredukcja, amnioinfuzje wymienne i ciągłe– terapia nieprawidłowości w zakresie ilości płynu owodniowego to główne wskazania do terapii wewnątrzmacicznej związanej z nakłuciem worka owodniowego. Podstawowymi wskazaniami do podjęcia próby leczenia są małowodzie (wykonanie amnioinfuzji) i wielowodzie (wykonanie amnioredukcji).
10) Valvuloplastyka zastawki aortalnej, valvuloplastyka zastawki płucnej, implantacja stentu do przegrody międzyprzedsionkowej – zabiegi wewnątrzmaciczne wykonywane w patologiach kardiologicznych u płodów